迈克尔·P·萨瓦格
隐静脉移植 (SVG) 是冠状动脉搭桥手术中最常用的通道。然而，手术后十年内，几乎 50% 的 SVG 会出现严重疾病。患病 SVG 的经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 与远端栓塞、无复流、围手术期心肌梗死 (MI) 和晚期再狭窄的高风险相关。本综述探讨了 PCI 在这一具有挑战性的问题上的进化进展和地位。支架的作用：SAVED 试验确立了冠状动脉支架对 SVG 疾病的突出作用。与球囊血管成形术相比，裸金属支架可改善手术和血管造影结果。在 240 天时，支架组的无事件生存率略高（73 vs. 58%，p=0.04）。药物洗脱支架 (DES) 的作用最初仍不确定，因为小型随机试验的结果好坏参半。 610 名患者的 ISAR-CABG 试验证实了药物洗脱支架的优越性，该试验表明使用 DES 一年后心脏事件发生率较低（15.4 vs. 22.1%，p=0.03）。尚未确定隐静脉移植支架置入术后双重抗血小板治疗的最佳持续时间。但是，晚期和极晚期支架血栓形成在隐静脉移植中更常见。远端栓塞：隐静脉移植干预因远端栓塞而具有很高的缺血性并发症风险。在具有里程碑意义的 SAFER 试验中，使用远端保护装置可使早期心脏事件相对减少 42%。尽管有临床益处证据和指南 I 类推荐，但 <25% 的隐静脉移植 PCI 中使用了远端保护装置。在复杂的隐静脉移植中输送过滤装置在技术上具有挑战性，这可能导致一些操作员不愿使用它们。我们最近报告了简单的辅助技术在促进隐静脉移植中成功部署远端保护装置的价值。无复流：PCI 期间出现无复流是 MI 和死亡的重要风险因素。远端保护装置可减少但不能消除无复流，这是一种涉及碎片栓塞和微血管痉挛的复杂现象。多种血管扩张药物已被用于治疗无复流，包括钙通道阻滞剂、腺苷和硝普钠。在接受药物治疗无复流的最大系列患者中，发现冠状动脉内尼卡地平在 PCI 期间逆转无复流的成功率超过 98%。有人提出，用冠状动脉内尼卡地平或其他血管扩张剂进行预处理可能会降低 SVG 无复流的发生率。在目前的实践中，我们利用预防性冠状动脉内尼卡地平和远端保护过滤器在静脉移植 PCI 中的明显协同作用。与单独使用远端保护装置相比，药物 + 设备的组合与每次手术死亡/MI 显著减少相关（10 vs. 1%，p<0.01）。结论：重大的技术和程序进步改善了高风险 SVG 干预的结果。
试验数据表明，三种 EPD 类在减少缺血性并发症方面均有效。其使用必须考虑远端栓塞风险的程度和冠状动脉解剖结构本身的复杂性，尤其是当某些 EPD 需要远端着陆区时。如 ACCF/AHA/SCAI 指南所示，只要可行，最终应在 SVG 干预期间使用 EPD。尽管这些设备在 SVG 干预期间已被证明是有效的，但它们的利用率仍然很低。对美国心脏病学会-国家心血管数据登记处 19,546 例 SVG PCI 手术的评估发现，尽管 EPD 与无复流发生率较低 (OR 0.68；P=0.032) 有独立相关性，但只有 22% 的病例使用了 EPD。这种利用率不足的一个潜在原因可能是输送鞘的重量使远端过滤器的部署变得具有挑战性。Kaliyadan 等人最近的一项研究强调了使用辅助输送技术来优化 SVG 手术中的过滤器输送。本研究中，使用辅助输送技术后，部署失败率从最初的 21.9% 降至 7.6%（P<0.01）。此类有助于设备成功输送的技术可能会改善临床结果并促进更频繁地使用远端保护。
SVG 导管退化、再狭窄和易碎病变具有高栓塞潜力，会降低 CABG 的长期存活率，而 SVG 干预仍然容易出现高围手术期心肌梗死和无复流率。当 SVG 疾病需要干预时，适当的支架、EPD 和药物选择对于最大限度地减少并发症至关重要。第一代和第二代 DES 在 SVG 干预中均表现出优于 BMS 的优势。ACCF/AHA/SCAI 指南建议在 SVG 干预期间尽可能使用 EPD，以降低栓塞并发症的风险。慢复流或无复流的最佳药物治疗尚不清楚，但各种血管扩张剂都显示出希望。如果可以实现，应考虑全动脉血运重建或混合自体冠状动脉支架置入术与动脉血运重建术，以最大限度地减少 CABG 中的静脉移植导管。
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