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抽象的

腸外營養，如何防止下一個錯誤。

賽義夫·薩利赫

腸外營養「PN」被認為是複雜且昂貴的治療，並且可能引起各種併發症，需要熟練的工作人員之間的合作，以便給出適當的PN 劑量率以及每個患者所需的劑量時間，整個過程如下在卡梅爾醫療中心，輸液包由藥劑師根據 PN 工作人員開具的處方交付，隨後輸液說明由一位科室醫生記錄在患者 EHR 中。最近報告了一些錯誤，這使得檢查 PN 工作人員的決定與 EHR 中的指令記錄之間的匹配性變得迫在眉睫。

方法：根據患者姓名和 2018 年治療天數，與藥房中一位科室醫生記錄的電子指令相比，透過藥房中名為“UNIT-DOSE”的電子系統發出 PN 劑量報告。 Vision」檢查的參數為：溶液類型、成分、體積、補充劑-添加劑（電解質、維生素、微量元素）、輸注速率和輸注方法（中樞/週邊）。由營養師單獨檢查輸注速度並追蹤。

結果：2018年共治療898天（105例患者）。 54%的指令被電腦化處理不當，其中有些指令存在不只一個不符。在大多數情況下，不匹配的情況是維生素和微量元素 (45) - 輸注速率存在 11 處不匹配，由於給出了錯誤的解決方案，因此存在 12 處危險的不匹配。

討論：根據我們的研究，我們發現電腦記錄的 PN 指令與患者實際收到的指令之間存在顯著差異。這是由於 PN 工作人員手寫處方與治療團隊電腦化指示記錄之間的分離。這可能對患者構成危險。

結論

• 藥劑師的檢查和追蹤對於適當識別和處理此類錯誤非常重要。

• 應在不同部門為治療人員舉辦指導課程。

• PN 工作人員必須透過放置處方模式將處方與電腦指令進行配對。

• 在電腦系統中製定協議，指導科室的治療人員記錄正確的指示。